2023年4月6日下午6時許，位于啟東市海復鎮(zhèn)東崗村十五組的啟東市杰通建材有限公司的半成品線車間內工人黃玉美操作一臺擺渡車在將磚胚送入烘房時，發(fā)生一般機械傷害事故，造成黃玉美1人于4月9日死亡，直接經濟損失75萬元人民幣。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，公安局、總工會、海復鎮(zhèn)人民政府組成的事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委參與事故調查。事故調查組依據“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和整改措施建議。
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
1.啟東市杰通建材有限公司（以下簡稱杰通建材），公司成立于2017年4月28日，公司類型：有限責任公司，法定代表人：彭洪，統(tǒng)一社會信用代碼：91320681MA1NWJBY40,注冊地址：啟東市海復鎮(zhèn)均里村二十八組，注冊資本：5000萬元整，經營范圍：利廢燒結及符合保溫砌塊（磚）、金屬門窗制造、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2.杰通建材生產經營場所位于啟東市海復鎮(zhèn)東崗村十五組，北臨允輝路，東臨北通沙河；廠區(qū)總體呈梯形，由東向西分別是泥料堆場、半成品線車間、成品線車間、產品堆場和辦公區(qū)、員工宿舍區(qū)。涉事的半成品車間內由東向西分別是泥料堆場、輸送帶、制磚機和半成品運輸區(qū)、半成品運輸軌道、兩個烘干房、備燒區(qū)、焚燒區(qū)和冷卻區(qū)組成。
3.杰通建材主要產品為保溫砌塊磚，生產工藝為：將建筑棄土、淤泥、廢爐渣等原料通過除石、除鐵、破碎、攪拌、陳化、切條切胚等工藝制成磚胚，再通過烘干、燒結等工藝制成成品。涉事的擺渡車是通過半成品車間南側的半成品運輸軌道，運送磚胚至烘干房的運輸工具。
4.杰通建材今年3月29日晚開窯（即開工點火），公司法定代表人彭洪在事故發(fā)生前一直在準備南通中院開庭的事宜，人不在公司，因此口頭上任命姜士倫為廠長，負責杰通建材的日常生產管理。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
本起事故是杰通建材半成品線車間內擺渡車將磚胚運送至烘干房內的過程中發(fā)生的機械傷害事故，涉事擺渡車不涉及特種作業(yè)，操作人員不需要持特種作業(yè)操作證書。杰通建材向事故調查組提交的《安全風險辨識管控工作手冊》、公司安全生產管理制度、各工序操作規(guī)程等相關材料顯示：杰通建材于2018年7月份制定了企業(yè)風險辨識、分級管控建設相關檔案之后，至今未對公司安全風險辨識管控工作進行更新；杰通建材建立了公司安全生產管理制度和各工序操作規(guī)程，但是公司沒有提供對死者黃玉美進行安全生產教育和培訓的相關檔案。
（三）事故發(fā)生經過和救援情況
根據視頻監(jiān)控，2023 年4月6日16時58分許，杰通建材半成品車間西側烘干房處，從業(yè)人員黃玉美使用遙控器操作擺渡車在車間南側的東西方向半成品軌道上運輸窯車及窯車上的磚胚。待擺渡車運行至西側烘干房南側時，黃玉美走到該烘干房門口（擺渡車北側），面對擺渡車，一邊使用手電筒照明，一邊操作遙控器調整擺渡車位置，此時擺渡車上的窯車向北移動，將黃玉美夾在烘干房東側墻壁和窯車之間。事故發(fā)生之后黃玉美呼喊求救，附近機修間內的工人聽見后連忙出來進行救援，一邊撥打120，一邊將黃玉美救出，黃玉美隨后被送至啟東市人民醫(yī)院進行搶救，后被送至上海市第六人民醫(yī)院進行救治，后于2023年4月9日死亡。
二、事故現(xiàn)場勘驗、鑒定和調查情況
（一）事故現(xiàn)場勘驗情況
事故發(fā)生在杰通建材半成品車間最西側烘干房南側大門口，該烘干房南北長90米，東西寬6.5米，高度3.5米，烘干房大門由不銹鋼板拼接而成，安裝在兩側角鐵制成的軌道內，由小型電機提供動力上下移動開門；用于將窯車頂入烘干房的南北向軌道有2根，位于烘干房底部，兩根軌道均寬5厘米，之間相距3米（見圖1），涉事擺渡車長度和寬度均為4.9米，高度0.55米（見圖2），該擺渡車在東西向的半成品運輸軌道上移動，擺渡車上有兩根南北向軌道，兩根軌道型號和間距和涉事烘干房內的南北向軌道一致，用于將位于該軌道上方的窯車以及磚胚通過該軌道運輸進烘干房。涉事擺渡車遙控器主體長：16厘米、寬：7厘米、厚：3.5厘米，由透明塑膠包裹，上有8個按鈕，左側4個按鈕從上往下分別是停、開、南、北，右側4個按鈕從上往下分別是上、下、東、西（見圖3），擺渡車的東西方向移動按鈕與窯車的南北方向移動按鈕均在一個遙控器上，且相對位置平行。
圖1烘干房大門（拍攝者位于大門南側）
圖2擺渡車照片（拍攝者位于涉事烘干房門口，擺渡車位于東側烘干房以東，該圖片中擺渡車上放有準備頂入烘干房內的窯車及磚胚）
圖3擺渡車遙控器
（二）相關鑒定意見
死者黃玉美在啟東市人民醫(yī)院的急診外科就診信息顯示：黃玉美左下腹部分系膜網渾濁，腹盆腔少許積液積血。右側部分肋骨骨折；L1-4椎體右側橫突骨折；雙側髂骨骨折，左側髖臼骨折，左側恥骨上下支粉碎性骨折；雙側骶髂關節(jié)半脫位不除外；左側腹股溝區(qū)及會陰部軟組織腫脹，初步診斷為：髂骨骨折、恥骨骨折、肋骨骨折、多處挫傷。
（三）相關調查情況
1.由于死者家屬不同意尸檢，也未提供上海六院的書面診斷意見，導致黃玉美死亡的具體原因不明確，但是黃玉美此次受傷與其死亡之間應當存在因果關系。
2.現(xiàn)場監(jiān)控顯示：事發(fā)時只有黃玉美一人，沒有直接目擊者。根據現(xiàn)場人員的詢問筆錄，結合黃玉美事發(fā)時的操作分析：①為了擺渡車上的窯車及磚胚能順利進入烘干房，需先將擺渡車上的南北向軌道對準烘干房門口處的南北向軌道，由于該軌道寬度只有5厘米，在對齊軌道的時候需要特別注意，一旦對不齊，則磚胚有傾覆可能。為了確保軌道對齊，黃玉美來到烘干房門口查看的同時操作遙控器東西方向微微移動擺渡車，②結合遙控器上8個按鈕的分布，最有可能的情況為黃玉美位于烘干房門口即擺渡車北側，想按動遙控器右側最下方的“西”按鈕使擺渡車向西移動以對齊南北向軌道，結果錯按成遙控器左側最下方的“北”按鈕，導致窯車向北移動將黃玉美擠壓在烘干房大門處。
3.根據現(xiàn)場監(jiān)控視頻以及杰通建材生產廠長（兼半成品車間負責人）姜士倫、成品車間負責人姜士兵、安全員袁正飛等人的詢問筆錄顯示：黃玉美于2023年4月1日上午來到杰通建材找到姜士兵詢問是否需要工人，姜士兵知道半成品車間缺少擺渡車操作工，因此讓黃玉美第二天上午來公司，隨后將該情況告知了姜士倫并得到了姜士倫的認可，隨后第二天上午黃玉美在姜士倫的安排下跟隨蔣?？翟诎氤善奋囬g內學習操作擺渡車，在經過兩天的學習后，黃玉美開始獨立操作擺渡車直至事故發(fā)生。期間姜士倫未將黃玉美入場之事向袁正飛告知，袁正飛并不知曉黃玉美入場的情況，故未對黃玉美開展公司級安全生產教育培訓，杰通建材也沒有黃玉美的安全教育培訓記錄。
三、人員傷亡和直接經濟損失情況
本起事故造成1人死亡。
黃玉美，女，59歲，江蘇省南通市啟東市人，身份證號碼：320626********384X。
本次事故造成的直接經濟損失為75萬元，其中事故善后以及醫(yī)療費用為72萬元，企業(yè)停工損失為3萬元。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
杰通建材擺渡車操作人員黃玉美在作業(yè)過程中將自身位于移動中的窯車和烘干房大門之間，操作失誤，導致事故發(fā)生。
《中華人民共和國安全生產法》第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
（二）間接原因分析
杰通建材未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患。公司生產負責人在招收新員工上崗后未告知安全管理人員，導致杰通建材未對新員工開展崗前安全生產三級教育培訓；公司主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作不到位。
1.《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
2.《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
3.《中華人民共和國安全生產法》第二十一條？生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；
（二）組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；
（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；
（七）及時、如實報告生產安全事故。？
五、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
杰通建材未牢固樹立安全發(fā)展理念，未能落實安全生產主體責任，對從業(yè)人員的安全生產教育培訓不到位，未能確保新進從業(yè)人員掌握必要的安全生產知識、導致從業(yè)人員未能掌握本崗位的安全操作技能；落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，未能采取措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。主要負責人安全生產履職不到位，未有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。從業(yè)人員安全意識淡薄，在作業(yè)過程中未嚴格落實崗位安全職責。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對事故責任者的認定及處理建議
1.黃玉美，杰通建材擺渡車操作工人，安全意識淡薄，未落實崗位安全責任，操作失誤將自身位于移動中的窯車和烘干房大門之間，操作失誤。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于黃玉美已經死亡，根據國家有關法律不予追究責任。
2.姜士倫，杰通建材生產廠長，招收新員工黃玉美未向公司安全管理人員告知，導致該員工未經安全生產教育和培訓合格就上崗作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。
3.彭洪，杰通建材實控人兼法定代表人，履行法定安全生產管理職責不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議市應急局依據相關法律法規(guī)對彭洪給予行政處罰。
（二）對事故責任單位的認定及處理建議
杰通建材，對員工安全教育培訓不到位，未保證從業(yè)人員掌握必要的安全生產知識，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應急處理措施；事故隱患排查治理落實不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任，建議市應急局依據相關法律法規(guī)對杰通建材給予行政處罰。
七、事故整改和防范措施
杰通建材要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是要進一步健擺渡車作業(yè)相關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并確保落實到位。二是要對從業(yè)人員進行相關安全教育培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解應急處置措施、知悉自身在安全生產方面的權利和義務。三是要加強對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。